■番号登録
※必ず半角英数字でご入力下さい。
 登録
プレミアム会員（プレミアムカード）
 診察券番号
※湘南美容外科クリニックで発行された診察券番号を入力してください。
 クリニック
新宿     渋谷     横浜     千葉
大宮     藤沢     名古屋     梅田
東梅田     福岡     札幌     町田
立川     池袋     柏     川崎
心斎橋     上野     仙台     神戸
広島     品川     京都     小倉
橋本     あべの院     歯科（新宿）     歯科（横浜）
歯科（心斎橋）     新宿近視クリニック     湘南メディカル大阪     湘南メディカル横浜
ルネッサンス新宿     ルネッサンス福岡     ルネッサンス仙台     MAME南青山
MAME心斎橋     MAME銀座     ネイル    
 受けた施術

施術を受けてない方（相談のみの方など）は空白のままでお願いします
 ドクター

レーザー治療（脱毛）（ギャラクシー）の方は空白のままでお願いします。
 お誕生月
月生まれ

■登録者様情報
 お名前 　 姓 　 名
 お名前（ヨミ） 　 セイ 　 メイ
 連絡先E-メールアドレス 　 　※紹介報酬お振込ご案内、最新の施術情報等々メールにてお伝え致します。
 連絡先E-メールアドレス
（確認）		 　
 パスワード 　 　※好きな半角英数文字で、4文字以上。ログインの際、利用します。
 パスワード
（確認）		 　
 メールアフターケア配信
 　 3日後、7日後など時期に沿った、手術・治療後のケア方法や注意事項などを
　 各施術別にお送りしております。


上記内容を確認して、問題がなければ「送信内容確認」ボタンを押して下さい。
（特に、メールアドレスは充分にご確認下さい。）